السكتة الدماغية(BRAIN STROKE)

⚜التعريف(Definition)⚜

عباره عن عجز (نقص) بؤري مركزي بالتروية الدموية بسبب إصابة الاوعية الدموية. تظهر بشكل مفاجي تستمر لاكثر من 24 ساعة اذا المريض مازال حيا .واذا كان وجودها على شكل ضعيف اما ان تكون مستمرة او عابرة. واذا اثرة على الجانب الايمن من الجسم عادة تكون مصحوبة بفقد الكلام لان الاصابة في الفص الايسر من المخ ويوجد فية مركز الكلام.
-) إما ان تكون سكتة دماغية حاده مركزية بسبب جلطة او نزيف.
-) او انخفاض بوظيفة الدماغ الفكريه (dementia) بسبب فقر دم موضعي تدريجي للدماغ مع التقدم في العمر.

⚜ نسبة الحدوث(Incidence) ⚜

- عادة ماتكون العمر فوق 40 سنه.
- نسبة الرجال اكثر من النساء 1.5:1
- عادة تكون بسبب جلطة 80-85%
ولاكن بسبب النزيف بنسبة 15-20%
- سنويا نسبة المصابين 180 - 300 شخص لكل 100.000 شخص.
- كان ثالث مرض بالعالم كامل مسببا للموت بعد امراض السرطانات ومرض شريان القلب الازكيمي لاكن الدراسات الحديثة اثبتت انة ثاني مرض مسبب للموت بعد مرض القلب الازكيمي منها الذبحة الصدرية.
- اكبر نسبة مرض مسبب للعجز الفيزيائي للجسم.
- اكبر نسبة مرض من الامراض الوعائية للدماغ.

⚜عوامل الخطورة يعني الاشخاص المعرضين للسكتة الدماغية (Risk Factors)⚜

أ-)🔅 إما عوامل ثابتة غير قابلة للتعديل مثل👇🏻 :
- العمر فوق 40سنة. - الرجال اكثر من النساء. - وراثية. - قد اصيب الشخص سابقا بمرض اوعية دموية مثل الذبحة الصدرية او سكتة دماغية سابقة من قبل. - جلطة في وعاء دموي في اي مكان في الجسم.
ب-)🔅 او عوامل قابلة للتعديل مثل 👇🏻:
- ارتفاع الضغط. - الاشخاص المدخنين بكل انواعة.
- مرضى السكري. - ارتفاع الدهون بالدم. - قصور القلب. - رجفان الاذين في القلب. - جلطات القلب (MI).
- مدمين الخمور. - وجود تاريخ في العائلة مصاب بجلطة. - إستخدام موانع الحمل عند النساء. - ومرض كثرة كريات الدم الحمراء (polycythemia) .

⚜التقسيمات السريرية للسكتة الدماغية (Clinical Classification)⚜

1)- سكتة دماغية عابرة (TIA) :
- اعراضها لاتستمر لاكثر من 24 ساعة يعني يحصل شفاء كامل 1-24 ساعة - ممكن تكون مصحوبه بفقد ابصار عابر لاحد العينين عادة بسبب انسداد الاوعية الدموية للشبكية.
- تظهر السكتة الدماغية العابرة بالاعراض التالية👇🏻 .
- فقدان الوعي (إغماء). - فقدان الذاكرة. - تشوش. - دوخة. ولاكنها لاتعكس عدم وظيفية المخ.
2)- في دراسات علم الأوبئة للسكتة الدماغية تشير لان الاعراض تستمر لاكثر من 24 ساعة.
3)- السكتة الدماغية المتزايدة:  يعني سكتة في تطور. نقص التروية الدموية للدماغ يزداد خطورة بسبب زيادة حجم موت الخلاياء الذي نقصت عليها التروية الدموية إما بسبب الجلطة او نزيف او توذم في الدماغ.
4)- السكتة الدماغية المكتملة : النقص البوري للتروية الدموية مستمر ولايتزايد. مهم جدا لكي نحدد هذا النوع من الانواع الذي يشفى تمام ولايستمر لاكثر من 24 ساعة. الاهميه لكي نوثق التشخيص ونحدد المعالجة ومنع المضاعفات ونقلل من خطورة توسع مكان الاصابة.

⚜الاسباب (Causes)⚜

(1-) تجلط الدم (thrombosis) :
- مصدر الجلطة إما تكون👇🏻:
أ)- من خارج الجمجمة إما ان تنشى عن طريق الشريان السباتي الرئيسي او الداخلي. او الشريان الفقري.
طبعا صفيحة تصلب الشرايين تسطيع ان تسبب تضيق في جدار الشريان نفسها او تتشكل جلطة على السطح المتقرح للشرايين من صفيحة الجلطة الذي تسد الجويف الداخلي للشرايين وتمنع او تعيق مرور التروية الدموية الى انسجة الدماغ.
ب)- من داخل الجمجمة.
ج)-  اللتهاب الاوعية الدموية.
مثلا .التهاب الشريان الصدغي. التهاب الشرايين المتعدد (polyarteritis). اللتهاب الشريان البكتيري او المتحبب بسبب التهاب السحايا الحمة الشوكية (meningitis) او التي بي TB او فطريات .
د)- إضطرابات الدم. مثل كثرة كريات الدم الحمراء. زياده الصفائح الدموية. ترسب الخثرات التجلطية (DIC).
ه)- تحلل الشرايين(arterial dissection). السباتية او الفقارية او داخل الجمجمة.
و)- اسباب ذاتية. مثل الافراط باستخدام بعض الأدوية مثل الكوكاين. الامفيتامين المادة الموجوده بالقات.
(2-) سدادة منتقلة (embolism) :
مثلا جلطة دم او دهون او هواء او سائل امنيوني من الكيس الجنيني.
- مصادرها الاتي 👇🏻.
أ)- القلب . امثلة: - الرجفان الاذيني.
- موت خلاياء عضلة القلب MI وعلى وجه الخصوص الجدار الامامي لانة يسبب تشكيل الجلطة للبطين الايسر.
- امراض عضلة القلب بأنواعها.
- تضيق او تدلي الصمام مابين الاذين الايسر والبطين الايسر mitral.
- عدوى بطانة القلب الداخلية IE.
- الصمامات الترقيعية او الصناعية.
- ورم مخاطي اذيني.
ب)- الانصمام التصلبي الشراييني (atheroembolism):
- تقرح او صفيحة جلطة تصلبيه ربما هاجرة بمواد ميته ومشيت مع الدم عبر الشرايين الى مكان ضيق بالدماغ وسدتة.
- قابيلة تكون الجلطة ومهاجرتها بالجسم كبيرة بسبب سرطانات.
- استخدام موانع الحمل.
- نقص عوامل منع التخلط بالجسم مثل عامل سي وعامل اس ومضاد التخثر الثالث ومتلازمة الاجسام المضاده ضد الفوسفات.
(3-) النزيف (hemorrhagic) :
الاسباب الذي تؤدي الى حصولة
أ)- ارتفاع الضغط. ب)- انفجار انوريسما تمدد الاوعية. ج)- انفجار الالتصاق الشاذ (بعض الاحيان يكون عيب خلقي AVM) بين الوريد والشرايين.
د)- امراض بالدم تؤدي لزياده سيلان الدم وتمنع التجلط لمنع النزيف مثل الهيموفيليا نقص عوامل التجلط.
ه)- ادوية موانع الجلطات مثل الاسبرين والمورفين والهيبارين.
و)- الجروح مثل الحوادث الوقوع على الارض السقوط. ز)- الكوكاين والامفيتامين عند الاستخدام بكثرة (الموجود في القات).

⚜الاعراض والعلامات السريرية (Clinical Features)⚜

(اولآ) -من الهيستوري التاريخ المرضي.الاعراض👇🏻 :
(ياتي المريض يشتكي من) - نقص او فقدان حركة نصف الجسم. - فقدان الاحساس. - نقص او فقد وظيفة المخ المركزي مثل فقدان الكلام ومجال الروية دائما بمكان إصابة المخ النصفي الايسر. - ترنح عند المشي (ataxia). - ازدواج مجال الروية. - دوار دوخة.
"طبعا اذا كانت الاعراض على كلا الجانبين من الجسم يشير ان منطقة الاصابة ساق الدماغ او المخيخ "
" طبعا هذه الاعراض تعكس لنا حجم ومكان الاصابة بالدماغ "
" انخفاض مستوى الوعي دئما يشير انه حجم الاصابة كبيرة في نصف المخ "
(ثانيآ)- من خلال الفحص السريري للمريض العلامات الاتية👇🏻:
1-)الجلد : - لويحه او نقط صفراء هذه طبعا ترسب دهون يدل على ارتفاع نسبة الدهون بالجسم.
- طفح جلدي يدل لنا على التهاب الشرايين.
- النزيف الاحمر تحت الأظافر (splinter haemorrhages). يدل لنا على التهاب البطانة الداخلية للقلب.
- علامات واعراض جلطات الاطراف السفلية(DVT).
2-) العين :
- التغيرات الذي تحدث مع اصحاب السكري.
- فقد او ضعف النظر بسبب جلطة شريان الشبكية.
- التغيرات المصاحبة لارتفاع الضغط مثل نزيف في الشبكية.
3-) الجهاز الدوري :
- ارتفاع الضعظ او انخفاضة.
- عدم تناغم ضربات القلب يدل على رجفان الاذين.
- اسمع مرمر بصوت القلب يدل على مصدر الجلطة.
- اشوف ضغط الوريد الودجي(jvp) ممكن يدل على قصور بالقلب او انخفاض حجم الدم يعني يعكس الضغط داخل الاذين الايمن .
- اقيس النبض الطرفي ممكن يعكس امراض بالقلب او خلل يوجد في الشرايين.
4-) الجهاز التنفسي :
- ممكن اسمع توذم رئوي.
- ممكن يوجد التهاب بالصدر .
5-) الجهاز البولي :
ممكن يوجد احتباس بالبول بسبب تاثر عصب المثانة البولية.

⚜الامراض الذي ممكن تسوي نفس الاعراض والعلامات للسكتة الدماغية (Differential Diagnosis)⚜

1)- الاورام البدائية للمخ (PCT).
2)- الاوارم الثانوية المنتقلة من مكان اخر الى المخ(MCT).
3)- التجمع الدموي تحت الغشاء الجافية (SDH).
4)- اصابة الاعصاب الطرفية (PNL).
5)- تجمع خمج قيحي في المخ (CA).
6)- ازالة الغمد الميلانين.
7)- انخفاض نسبة السكر بالدم.
8)- التهاب الدماغ (encephalitis).
9)- الشقيقة صداع و اضطرابات الروية (migraine).
10)- الصرع البوري يكون مرتبط مع تاارجح الاطراف (focal epilepsy).

⚜الفحوصات والأجهزة (Investigation)⚜

- الهدف منها لكي نااكد طبيعة الاوعية الدموية المصابة. نميز السبب هل موت خلاياء الدماغ من النزيف او من الجلطة ونحدد عوامل الخطورة.
أولآ)-🔅فحوصات مخبرية🔅 :
أ-) فحص الدم العام تحديد الاتي
- نسبة كريات الدم الحمراء. - نسبة كريات الدم البيضاء. - وعوامل التجلط والصفائح الدموية. - زمن التجلط. - ونسبة الهيموجلوبين . الهدف من هذا لكي نحدد او نستثني عوامل خطورة الدم.
ب-) نسبة الفيبرينوجين.
ج-) نسبة الكوليسترول في الدم.
د-) مزرعة للبكتيرياء وتحديد المضاد الحيوي المؤثر عليها. طبعا هذا علشان استثني التهاب البطانة الداخلية للقلب والتهاب الدماغ.
ثانيآ)-🔅 الاشعة (radiology)🔅 :
الاشعة المقطية للدماغ CT وصورة الرنين المغناطيسي MRI مهمة لاي مريض يعاني من السكتة الدماغية.
1-) الاشعة المقطعية (CT): تستخدم بكثرة ومتوفرة بمعظم المستشفيات باليمن يعني بنستثني اذا السبب غير انه جلطة يعني بتقول الاشعة السبب ليس سكتة دماغية بسبب جلطة وانما بتظهر اذا كان تجمع دموي تحت الجافية او ورم في الدماغ. ممكن تشخص لنا السبب اذا كان نزيف في الدماغ لاكن من بعد دقائق من بداية السكتة يعني لازم نسويها باليوم الاول من بداء السكتة. ممكن نسوي حقن بالصبغة الى الوريد ونشوف التغذية الدموية للدماغ هل هي جيدة او لا (perfusion scanning). في الاوقات المتاخرة ممكن يظهر معنا مكان موت خلاياء الدماغ في الاشعة المقطعية.
2-) اشعة الرنين المغناطيسي(MRI). غير متوفر في معظم المستشفيات باليمن متوفر في بعض الاماكن فقط. نستطيع استخدامة باي وقت ولا نستطيع استخدامة لبعض الاشخاص. يستطيع ان يظهرلنا منطقة الايزكيميا بوقت مبكر عن المقطعية. ايضا يستخدم لمعرفة التروية الدموية. اكثر دقه لتحديد تاثر ساق الدماغ والمخيخ. يميز بدقة بين منطقة موت خلاياء ومنطقه النزيف حتى بعد عدة اسابيع من السكتة الدماغية. يظهر اذا في اتصال بين الاوردة والشرايين (AVM). يوضح عمق ومكان وحجم الاصابة.
3-) صورة الاوعية الدموية لتحديد الاوعية المصابة (angiography) 4-) الدوبلر (duplar) .
5-) اجهزه للقلب (جهاز تخطيط القلب ECG والإكو echocardiography).
علشان انه قد يكون السبب والمصدر للسكتة الدماغية القلب.
بماان تقريبا 20 % من السكتة الازكيميا بسبب هجرة الجلطة او المواد الميته مثلا خلاياء مع بكتيرياء مع تخثر دم من القلب الى الدماغ واكثر المسببات هي رجفان الاذين والصمامات الصناعية والصمامات الغير طبيعية والموت الحديث لخلاياء عضلة القلب .
يعني اذا كان المصدر القلب احددة بواسطة الفحص السريري وجهاز تخطيط القلب. بعض الحالات يكون القلب المصدر ولم يظهر اي علامات عند فحص القلب ولاحتى بالتخطيط ممكن بهذه الحالة نستخدم الايكو بطريق البلعوم (transoesophageal echocardiogram).

⚜المعالجة(MANAGEMENT)⚜
- الهدف من المعالجة لكي نقلل من حجم إصابة الدماغ والوقاية من المضاعفات.
اولا-)🔅-تطمين المريض وتعليم اهلة او الممرضات الاتي👇🏻.
- الاهتمام باالمريض من خلال الاهتمام بمجرى التنفس واذا يحتاج اكسجين. - ينام على الجانب الايمن احيانا والايسر احيانا مع التهوية الجيدة والنظافة الجيدة وتغيير الوضعية باستمرار للوقاية من تقرح الفراش. - الاهتمام بالتبول عندما يريد التبول والتبرز والنظافة الجيدة - التغذية بالطعام الغني بالالياف والسوائل.
- قياس الضغط والنبض ودرجة الحرارة. - اذا وجد الجفاف بسبب ان المريض غير قادر على بلع الطعام يعطى تعويض سوائل عبر الوريد ويركب له تيوب عبر الانف الى المعدة (nasogastric tube) يعطى عن طريقها الطعام على شكل سوائل.
🔺انتباة.....اذا وجد الضغط مرتفع لايتم تخفيضة بالاسبوع الاول لانه سوف يعود الى القياس الطبيعي بعد ايام بسيطة لانه يرتفع بسبب انه يوجد نقص تروية بالدماغ بالدم وهي الذي ادت الى السكتة الدماغية يرتفع علشان يعوض النقص هذا علشان يوصل الدم الى الدماغ بقدر مايستطيع. اذا تم تنقيص الضغط يودي الى نقص في التروية بالدماغ ويزيد من المشكلة الذي هية اصلا نقص تروية ويزيد من منطقة موت الخلاياء بالدماغ.
🔺انتباة....ايضا قياس نسبه السكر بالدم لانه اذا عند المريض زيادة نسبة السكر وتم اعطاء مغذيات جلكوز تزيد من المشكلة لانة زيادة السكر يؤدي الى زيادة حجم منطقة موت الخلاياء بالدماغ.
🔺..اذا وجد ارتفاع بدرجة الحرارة يعطى مضادات الحرارة لانه الارتفاع ايضا يزيد من حجم موت الخلاياء بالدماغ.
🔺...تجنب عمل القسطرة البولية الا اذا وجد احتباس بالبول.
ثانيآ-)🔅- الادوية المستخدمة مضادات التجلط :
- الاسبرين aspirin 300 mg يعطى مباشرة عند الاصابة بالجلطات ولاكن عند استثناء النزيف من خلال الاشعةالمقطعية. لان الاسبرين يقلل من مخاطر عودة الجلطة المبكرة والتحكم بعوامل الخطورة مثل ارتفاع الضغط وامراض السكري.
- التيكليديبين ticlidipine 250 mg مرتين باليوم.
- الهيبارين heparin نبداء بالوريد 5000 وحدة حتى 1000 وحدة كل ساعه لمدة 2-5 ايام لاكن خلال هذه الفترة يجب الانتباة لويحصل نزيف بالدماغ بسبب استخدام الهيبارين.
- مضادات التجلط مع التنشيط النسيجي للبلازمينوجين tpA تعطى مع الثلاث الساعات الاولى بعد بداية السكتة الازكيمية.
ثالثآ-)🔅- العلاج الجراحي (surgical) :
- جراحة الاستئصال لنهاية الشريان السباتي (endarterectomy) عندما يكون الشريان السباتي متضيق بشدة.
وعن طريق (subcutaneous angioplasty).
رابعآ-)-🔅علاجات الاعراض:
- لكي تقلل نسبة التوذم وتخفيف الضغط على الدماغ يعطى
مانيتول mannitol 20% 200 ml
عن طريق الوريد حول فترة 10-20 دقيقة او ديكساميثازول dexamethasone 4 mg عن طريق الوريد 6 ساعات
- علاجات موسعات الاوعية الضيقة مثل  الترنتال trantal.
- اذا وجد قلق او توتر عند المريض يعطى anticychotic drugs
خامسآ-)🔅- اذا كانت سكتة دماغية بسبب النزيف كلها العلاجات وقائية
- يرقد المريض بالمستشفى. - تعليم المريض الايعمل اي مجهود مثل التبرز بقوة ويعطى مسهلات.
- معالجة اي اعراض موجودة مثل الصداع او القلق. - اذا وجد ارتفاع ضغط دم عالي جدا يكون العلاج بالتدريج لاكن لايقل الضغط الانبساطي الى تحت 100 mmHg. - يعطى فينيتوين phenytoin لكي نقية من التشنجات - ممكن تكون المعالجة عن طريق الجراحة وخاصة اذا كان سبب النزيف انفجار شرايين او بواسطه تقنية نهاية الوعاء الدموي (endovascular techniques).
                         nimodipine مينوديبين يساعد - 
للحمايه من انقباض الاوعية الدموية.
- المعالجة الفسلجية: مثل المساج والدليك للاطراف. دعم وتشجيع المشي على الاقدام.
- معالجة السبب للسكتة الدماغية عند وجود اي سبب ضروري معالجة الاسباب مثلا: معالجة السكري. ومعالجة ارتفاع ضغط الدم. واضطرابات عوامل التجلط بالدم.
الامتناع عن التدخين. ومعالجة ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم البداء بعلاج statin وتنقيص الوزن وتنظيم النشاطات الرياضة.

⚜المضاعفات (Complications)⚜
1-) عدوى الصدر : يحصل إنه السوائل ممكن تدخل الى الرئة. الوقاية وضعية المريض على السرير على الجانب الايمن بالتبادل مع الايسر ويعمل وسادة مرتفعة تحت الراس.
2-) الجفاف : لان الطعام عبر التيوب من الانف الى المعدة.الوقاية عن طريق السوائل عبر الوريد.
3-) إنخفاض نسبة الصوديوم بالدم : الوقاية عن طريق تجنب الافراط بالماء. التقشف عن استخدام الماء.
4-) انخفاض نسبة الاكسجين بالدم : الوقاية عن طريق تجنب عدوى ومضاعفات الصدر. يعالج بإعطاء الأكسجين.
5-) التشنجات : الوقاية منه عن طريق المحافظة على التشبع بالاكسجين. وتجنب الاضطرابات للاكترونات مثل الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم. يعالج بمضادات التشنج.
6-) ارتفاع نسبة السكر بالدم : الوقاية علاج السكري. انسولين insulin.
7-) الجلطات في الاوردة العميقة والجلطات المهاجرة للرئة (DVT&PE) : الوقاية اعطاء الهيبارين تحت الجلد.
8-) تقرحات الفراش : الوقاية تغيير المكان النائم علية بإستمرار والتهوية الجيدة. يعالج بالمضادات الحيوية.
9-) عدوى الجهاز البولي : الوقاية تجنب القصطرة البولية ان امكن. المعالجة مضاد حيوي.
10-) التيبس : الوقاية غذاء غني بالالياف.المعالجة مسهلات.

🔅 المراجع (reference)🔅

1- Davidson's Medicine.
2- M.I Danish.
3- Current 2015.
4- Macloid clinical book.

إعداد د/ سامي عارف عبدالجليل الشميري.